<div class="title">{ %lang e1 }</div>
<form action="" method="post" >
<table >
<tr><td valign="top">{ %lang e23 }*</td><td><input type="text" name="name" size="25"  /></td></tr>
<tr><td valign="top">{ %lang e24 }*</td><td><input type="text" name="lastname" size="25"  /></td></tr>
<tr><td valign="top">Email*</td><td><input type="text" name="email" size="25" value=""  /></td></tr>
<tr><td valign="top">{ %lang e4 }*</td><td><input type="password" name="password1" size="25" value=""  /></td></tr>
<tr><td valign="top">{ %lang e11 }</td><td><input type="password" name="password2" size="25" value=""  /></td></tr>
<tr><td valign="top">{ %lang e36 }</td><td><img  style="cursor:pointer;" src="{ #imageurl }" border="0" align="left" />
</td></tr>
<tr><td valign="top"></td><td><input type="text" size="25" name="check"  /></td></tr>
{ %if {#useterms} eq 1}
<tr><td valign="top"></td><td>
</td></tr><tr><td valign="top"></td><td>  <input type="checkbox" name="agree" />   -   Я підтверджую, що прочитав і даю згоду з правилами користування</td></tr>
{/if}
<tr><td valign="top"></td><td><input type="Submit" name="Submit" value="{ %lang e12 }"  class="button"  /></td></tr>
</table>
</form>

